Как вылечить российскую медицину, чтобы её не пришлось реанимировать?

    Чтобы скорая спасала, нужно спасти скорую. Очередной виток реформы системы здравоохранения призван решить тупиковые проблемы отрасли, но вот с экстренной помощью пока много неясного.

    Сейчас обсуждают, что надо оставить неотложку бесплатной, а вот если приехавшие со станции врачи не обнаружат, что пациент на грани жизни и смерти, то за вызов бригады вы заплатите. Уже в следующем году станет понятно, придётся ли теперь за столь привычные вызовы медиков домой рассчитываться из своего личного кармана. Службу разделят на экстренную и скорую помощь.

    Желание медиков отгородить себя от таких вызовов, когда просто болит голова или давление подскочило, понятно. В Сургуте станции буквально задыхаются. Кроме городской территории в 211 квадратных километров приходится обслуживать ещё и порядка 60 дачных кооперативов, оставить сообщения о помощи без внимания врачи просто не могут. Это, в том числе, сказывается на времени ожидания бригады экстренной помощи. В периоды резкого увеличения звонков, например, во время эпидемии гриппа, диспетчеры просто не успевают обрабатывать все поступающие обращения.

     «Если по госгарантии у нас обращаемость на тысячу населения 330, то за этот год мы обслуживаем уже 375 на тысячу. Это значит, что в день скорая гарантированно обслуживает 289 вызовов», — комментирует главврач МУЗ «ГССМП» Владимир Ершов.

    И если с автопарком проблем нет, гаражи станций скорой помощи ежегодно обновляются, то специалистов категорически не хватает. Например, диспетчеров, принимающих звонки, в сургутских службах почти в 2 раза меньше, чем нужно. Нанять больше не позволяет штатное расписание. И такими системными недоработками региональная медицина сегодня больна, правда, болеет она в несравнимо более комфортных условиях. Наши больницы и поликлиники по обеспечению кадрами и оснащению с большой землей, конечно же, не сравнишь. Тем не менее, им точно так же есть куда расти в качестве обслуживания.

    Предлагаемое государством лекарство — реформа системы здравоохранения, которая шагает по стране уже не первый год, — пока не внушает какого-то оптимизма и надежды на скорое выздоровление. Управленцы все оптимизируют, вводят новые схемы оплаты труда, закупают оборудование. Только вот очереди к врачам все растут, а претензий, в том числе и судебных, становится все больше. Чтобы занять очередь на получение талончика, в регистратуру нужно приехать в полчетвертого утра, если не раньше.

    Последние полгода по больницам Артём Гудзь ходит как на работу. Плановая операция превратилась в эпопею, её проведение постоянно откладывается. Теперь вот назначили на конец ноября. Артём надеется, что она наконец-то состоится. И ещё, частые походы в поликлиники заставляют его задумываться, почему так происходит и кто во всём виноват.

     «Тут проблема кадров, набирать новых специалистов. Проблема есть именно у узкопрофильных специалистов: лор, гинеколог, маммолог. Может быть, увеличивать рабочий день у них или увеличивать сам штат работников», — рассуждает сургутянин.

    О дефиците государственной медицины может не один час рассуждать любой пациент: очереди, нехватка высокотехнологичного оборудования, и, наверное, самые ключевые — кадровые проблемы. Всё это очевидно, и медики этого не скрывают. Вот и скорая помощь давно захлебывается от вызовов.

     «Врачей, естественно, не хватает, и, учитывая нашу специфику, они убегают. На мой взгляд, вернуться бы к старой модели, как раньше в СССР было, чтобы после окончания интернатуры врач обязан был три года отработать на одном рабочем месте», — уверен Владимир Ершов.

    Если говорить о городской медицине в целом, то медперсоналом Сургут обеспечен ровно на 50%. Вопрос кадрового дефицита в здравоохранении поднимался, когда появились первые попытки реформирования системы. Путин потребовал, буквально в приказном порядке, зарплату врачам поднимать чуть ли не по 2 раза в год. Только вот наплыва врачей в тех же сургутских поликлиниках пока не наблюдается.

     «Нормального врача, который будет работать с пациентом и которому можно доверить 100% своё здоровье, готовят 15 лет. Вот вычтите с 2013 года 15 лет, это всё надо было начинать, скажем, в 1998 году. Сейчас у нас провал», — комментирует главный врач городской поликлиники № 3 Дмитрий Гуз.

    Перевод муниципального здравоохранения под крыло субъекта федерации, одноканальное финансирование (платить деньги только за реально вылеченных, ну или, как минимум, посетивших того или иного доктора пациентов) — всё призвано оптимизировать расходы на медицину. То есть, с одной стороны, пытаемся добиться качества, но с другой -денег на это в государственной казне не хватает.

     «Для того, чтобы приучить специалиста, врача,медсестру, заботится о качестве той услуги, которую он выполняет, требуется достаточно большое время, должна не только формально, с точки зрения меддокументации, появиться привязка между качеством и фактом выполнения услуги, она должна уже, скажем так, быть на уровне подсознания», — считает директор департамента здравоохранения Югры Александр Филимонов.

    Подсознание медиков пока никто не проверяет. А вот финансовую дисциплину блюсти заставляют. Со следующего года региональные власти планируют вернуться к опыту так называемого подушевого фонда держания, когда за поликлиникой закреплено определённое количество пациентов, и, чтобы попасть в соседнее медучреждение, нужно получить согласие от своей больницы. Это, как помнится, раздражало граждан еще больше, чем очереди. А вот медики понимали, что чем больше больных, тем лучше платят, и теперь надо лечить уже другую проблему.

     «Это нужно, чтобы не провоцировать рост посещений у терапевтов по заболеваемости. Врач- терапевт должен больше внимания профилактике уделять, в том числе и профилактике рецидива заболевания, а не гнаться за количеством посещений. Если тебе платят за посещение, чем больше ты людей принял, тем больше ты заработаешь, значит, тебе выгодно, чтобы люди больше болели. А мы стараемся наоборот, чтобы у нас люди были здоровыми», — комментирует Александр Филимонов.

    Процесс реформирования здравоохранения чем-то  напоминает лечение серьёзного заболевания. Проблемы вроде как очевидны, проведена соответствующая диагностика. Только вот методы этого лечения и подходы, как водится, существуют самые разные. Поэтому и результат может быть неожиданным — от полного выздоровления до летального исхода.

    А вот частная медицина в Сургуте, похоже, расцветает буйным цветом. В городе сегодня уже 185 коммерческих клиник. Причём стоматологий из них всего порядка 50, остальные — диагностические центры. Судя по их количеству, медицинский бизнес в городе как минимум не убыточный.

    Что же получается? Люди хотят лечиться за деньги? А как же тогда быть с нашим почетным и гордым званием чуть ли не первого города в стране по оказанию бесплатной медицинской помощи?

    Дело тут не только в том, что жители города, бесспорно, люди обеспеченные и многое себе могут позволить. Просто в родной поликлинике попасть на приём к специалисту можно далеко не всегда. Медики и рады бы всех обслужить, тем более, что фонд обязательного медицинского страхования это все благополучно оплатит, да вот возможности нет. Очереди.

    А мы же уже избалованы и хотим максимум комфорта. Так что одни пациентов теряют, другие приобретают. В общем, что — то похожее на очередной круговорот денег сургутян в природе. И вроде бы все так и должно быть, да вот не срастается один важный нюанс. Каждое предприятие отчисляет в фонд обязательного социального страхования примерно 30% от фонда заработной платы, обделяя своих работников, как правило. И деньги это немалые. Так почему же мы должны платить дважды и не хотят ли нас залечить?

    Рассказывать о том, как будет выглядеть СОКБ после полной реконструкции, главный врач больницы Галина Шестакова готова часами. То, что на ее территории появится дополнительный корпус, без преувеличения событие. Места не то что пациентам, врачам давно не хватает, сидят по несколько человек в кабинете, а то и вообще далеко за пределами комплекса. Проект здания давно готов, но строительство подобных объектов — процесс долгий. Много согласований, финансово-хозяйственных вопросов, правовых, опять же, с землей надо разобраться.

     «Сейчас ведётся процесс передачи участка земли, где будет проводиться это строительство, в оперативное управление УКС. Только после этого подрядчик сможет получить разрешение на строительство и начать строительные работы. В округе с этим всё очень строго», — рассказывает Галина Шестакова.

    Буквально в сотне метров от ещё не начатой стройки вовсю кипят работы по возведению частного диагностического центра, который уже много раз оказывался в центре скандалов. Главный врач больницы в шоке от того, с какой скоростью у частников все завертелось, и переживает, что любое вторжение даже вблизи больницы — это неудобство для пациентов. А всем нам остается только гадать: а как вообще можно было руководству Администрации района в 2000-х отдать больничную землю в чью-то собственность? А теперь в адрес медиков иногда раздаются беспочвенные обвинения, что коммерческий центр подпольно строят они же сами или с их неофициального благословения.

     «К строительству частного медицинского центра, которое проводится рядом с нашей территорией, ни я, ни СОКБ не имеем никакого отношения. Земля, которая передана нам в управление, имеет чёткие границы, свой кадастровый номер, и оформлена свидетельством о передаче в оперативное управление. Участок, на котором строится этот частный медицинский центр, находится за пределами нашей территории», — объясняет главврач СОКБ.

    Тем не менее, появление здесь коммерческой клиники скорее закономерно, нежели удивительно. На проблемах государственных соседей можно легко зарабатывать. Тем более, что и нынешняя политика направлена на развитие и поддержание частной медицины.

     «Пусть она развивается и пусть она входит в программу, в том числе обязательного медицинского страхования, то есть они свои тарифы снижают и входят в тарифы обязательного медстрахования. У пациента должен быть выбор, вы понимаете, даже самая совершенная государственная медицина не может удовлетворить все желания пациентов», — предлагает сопредседатель общероссийского народного фронта «За Россию» Лариса Белоцерковцева.

    Бюджетные клиники, может быть, и рады, в том числе, оказывать платные услуги, но в силу бесконечных согласований, экспертиз и разрешений, позиции в этом смысле они явно сдают. Правда, без куска хлеба государевы врачи не останутся — обязательное медицинское страхование позволяет наполнить соответствующий фонд, откуда и распределяются средства между медучреждениями.

    И здесь, как и во многих госсферах, хочется разговаривать о занимательной математике. Налоговые отчисления в фонд социального страхования каждое предприятие платит в размере порядка 30% от фонда заработной платы. Пусть это будет Х. В течение года работник болел, например, ровно 1 раз. Хворь вполне себе излечимая, но вот попасть к узкому специалисту, сдать кучу анализов, когда везде очереди, оказалось не так-то просто. Выход, однако, есть: заплатил и получил решение проблемы. Эти затраты оба значим Y. А самое главное, что все остаются довольны — пациент здоров, если повезло вылечиться, частники и государство заработали. Но вышеуказанный пациент деньги тратил дважды.

    В правительстве страны, конечно, говорят, что и у частников можно лечиться бесплатно, страховка покроет. На деле, однако, все иначе. Из подписавших на сегодняшний день соответствующие соглашения сургутских и районных клиник добрые 90% — это стоматологии. Для остальных дополнительная нагрузка в виде возросшего документооборота, финансовых затрат и головной боли неинтересна.

     «Проверки страховых компаний, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медпомощи — обязательно. Проверки наших экспертов, проверки экспертов страховых компаний. Постоянно жесткая отчетность, которую ни днем позже нельзя отправлять. Не так просто работать», — описывает трудности директор сургутского филиала окружного фонда обязательного медицинского страхования Давид Миньковский.

    Так что пока за своё здоровье, конечно, если хочется болезнь предупредить, а не лечить, будем платить дважды. При этом никого не обижая — и родная поликлиника свой кусок пирога получит, и частники в накладе не останутся.

    Как всегда, общество разделилось на тех, кто поддерживает реформу, и тех, кто не одобряет попыток модернизировать отрасль с самого начала, так как считает, что все проблемы в здравоохранении — это геноцид нашего народа. Однако, если не политизировать, можно определить диспозицию и так. Из полного упадка 90-х мы, конечно же, вылезли, клиники гораздо лучше оснащены, но к уровню западной медицины нам еще приближаться с такими темпами десятки и десятки лет. А хотелось бы побыстрее. Какие у нас есть перспективы и шансы, рассуждает наш эксперт Давид Миньковский:

     «Вы не можете записаться сегодня, но вы сможете записаться завтра, послезавтра или через 7 дней. К эндокринологу вы сможете записаться, а если у вас экстренное состояние, то вас никто спрашивать не будет. Вас под белые руки и к эндокринологу в стационар немедленно и бесплатно. Это плановая и экстренная помощь. Экстренную помощь у нас даже оказывают гастарбайтерам, иностранцам. Оказывают абсолютно бесплатно, потом, когда выводят его из состояния, угрожающего жизни, говорят — или плати, или уходи. Ни в одной стране нас бесплатно лечить не будут, только в России такой гуманизм по отношению к приезжим.

    Если вы в стационар не можете попасть в плановом порядке — по экстренным вопросов нет — при нарушении сроков более 2 недель надо в страховую компанию жаловаться, в фонд жаловаться, будем разбираться, что происходит. Потому что разговоры разговаривать любителей много. А вот реально прийти пожаловаться — нет. У нас специально есть отдел контроля качества и защиты прав застрахованных, ведутся специальные журналы, телефонные звонки принимаются, в страховой компании то же самое. Как вы думаете, много людей жалуется? Единицы.

    Мощно переоснастилась Россия медицинской техникой, на фоне этого много статей о коррупции, повышении цен на томографы. Страна большая, территория разная, люди разные, человеческий фактор, все бывает. Говорить, что все совсем плохо, нельзя. Я видел медицину западную, я видел медицину в Европе — специально ездили учиться. Там традиции другие. Там другие подходы, там лицензируется врач, а не больница. Каждый на своё имя работает. Там врачей не так много, но их знают, они получают лицензию, и если дедушка был врач, папа — врач, сын — врач, и внук потом будет может быть врач. Я видел в Австрии клинику частную, принимает доктор в четвертом поколении, и сын у него врач: на втором этаже живет, на первом принимает. Его знают, и всю эту семью знают. И больничная касса платит врачу только в том случае, если у него есть лицензия. А лицензию не каждый может получить, и ее легко можно потерять. За врачебную ошибку.

    Реструктуризация отрасли и упорядочение, управление, централизация — у меня отношение к этому спорное. Излишняя централизация — тоже плохо, на месте виднее. Но мы не обсуждаем, мы можем на стадии принятия каких-то нормативных актов, если нас спрашивают, участвовать. Когда они приняты на государственном уровне или на уровне субъекта, представьте, что приказы командования обсуждают солдаты. Их выполнять надо. Не хотел бы я делать прогнозы, посмотрим, год поработаем. Через год можно будет сравнить, как работалось при муниципальном управлении и как работается при управлении департамента здравоохранения. Я очень надеюсь, что на застрахованных наших гражданах, на пациентах это не скажется негативно. Они как лечились, так и будут лечиться. Посмотрим. Территория большая, сегодня есть электронные средства связи, поэтому документы возить подписывать не надо».

    Так что ждёт систему здравоохранения после реформирования? Вопрос открытый.

Виталий Щербаков, Татьяна Бухарова