Сургутский борт разбился из-за обледенения

    Сегодня комиссия Межгосударственного авиационного комитета опубликовала итоги расследования катастрофы самолета ATR72-201 «ЮТэйр», в районе аэропорта Рощино 2 апреля прошлого года. Напомним, самолет выполнял рейс «Тюмень – Сургут». На борту было 43 человека, выжило всего десять.

    Непосредственной причиной катастрофы самолета АТR72 явилось принятие командиром воздушного судна решения на вылет без проведения противообледенительной обработки (в нарушение требований п. 2.14 ФАП-128 и РЛЭ ATR72), говорится в заключении МАК. При этом на поверхности самолета имелись снежно-ледяные отложения, которые экипаж обнаружил еще при рулении воздушного судна. Такие условия привели к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты после взлета. Кроме того, экипаж не смог распознать выход самолета в режим сваливания и, как следствие, не принял соответствующие меры. «Сваливание самолета произошло на эксплуатационных углах атаки сразу после уборки закрылков, при включенном автопилоте, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию», уточняют специалисты МАК.

    Также в заключении Комитета говорится о низком качестве подготовки персонала компанией «ЮТэйр-Техник». «Системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО „ЮТэйр-Техник“, что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования авиакомпании «ЮТэйр» за соблюдением требований разработанных собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения и привело, при отсутствии контроля со стороны начальника смены, к неправильной оценке КВС и авиамехаником состояния поверхности воздушного судна после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску в полет без проведения противообледенительной обработки», констатирует МАК.

    Межгосударственный авиационный комитет называет также способствующие факторы трагедии:

• Недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“ содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов.

• Недостатки в системе управления качеством ООО «ЮТэйр-Техник», выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“ в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.

• Отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа, определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.

• Недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики ВС, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило принять экипажу единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.

• Методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.

• Возрастающая потребность увеличения численности экипажей для выполнения большого объема производственной программы при постоянном росте объема перевозок, при отсутствии эффективной СУБП, что привело к формализму и методическим упущениям в работе инструкторского состава по подготовке КВС, не привитию ему навыков по принятию обоснованных решений и неукоснительному соблюдению установленных правил подготовки и выполнения полетов.

• Возможная усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам.

    По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

Дина Биглова по материалам МАК 

Время публикации 13:45